教師資格認(rèn)定申請表樣板

　　工傷認(rèn)定申請表在填寫之前，先看下下面的內(nèi)容：

　　1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3、登記號由受理工傷認(rèn)定的勞動保障行政部門填寫。

　　4、發(fā)生事故時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診（鑒定）時間填寫。

　　5、工種（職業(yè)）一欄，企業(yè)職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。

　　6、受傷情況一欄，應(yīng)寫清事故經(jīng)過、地點、當(dāng)時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時間、診斷機構(gòu)。

　　7、診斷結(jié)論一欄，填寫初次診療的醫(yī)療機構(gòu)作出的診斷結(jié)論。對于工傷認(rèn)定申請時初次診療仍未出院的，為入院診斷結(jié)論。職業(yè)病的，填寫職業(yè)病名稱。

　　8、提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交合法的醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；受傷害（或患職業(yè)病）職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關(guān)系的證明材料；受傷害職工的居民身份證復(fù)印件。

　　屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：

　�。�1）因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，應(yīng)提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

　�。�2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，應(yīng)提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。不屬于公安交通管理部門處理的，提交相關(guān)部門的證明。

　　（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

　�。�4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明。

　�。�5）屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益，公共利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。

　�。�6）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的專業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，應(yīng)提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定委員會對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)證明。

　　（7）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。

　　（8）職工死亡的，提交死亡證明。

　　（9）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾工作受到事故傷害的，提交事故的相關(guān)證據(jù)材料。

　　對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。

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